Manejo prehospitalario y urgente de trauma cerrado de tórax

TRAUMA PULMONAR

Luis Carlos Reyes - Iván Mendoza R.
Vivian Arcila - Juan Carlos Marín R.
Hospital San Vicente de Paúl - Medellín.

GENERALIDADES
En Colombia el trauma ha pasado a ser la primera causa de muerte, con una incidencia mayor en los jóvenes entre los 20 y los 25 años. La mortalidad general oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%, mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%.
Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión, de presión negativa, fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar.
Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. Sin embargo, la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía; un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria.
Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que, por lo tanto, puede afectar las vísceras torácicas, con la producción de neumotórax, hemotórax, contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida, cuando hay enfisema subcutáneo, cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino. Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada, ecocardiografía, arteriografía u otros exámenes, cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas, especialmente del corazón y los grandes vasos.
NORMAS DE TRATAMIENTOPACIENTE INESTABLE
Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños, secreciones o coágulos de la cavidad oral, y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria, deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una cricotiroidotomía con agujas. Si la ventilación espontánea es inadecuada, el paciente debe quedar conectado a un ventilador. Es necesario canalizar una vena, ojalá central, para la administración primero de cristaloides, bolos de solución salina hipertónica, coloides o sangre, según el caso. Lograda la reanimación, se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones.
En el neumotórax a tensión, que es una emergencia máxima, hay hipoventilación, ingurgitación yugular, timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario, con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o, como medida inmediata, de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, para convertirlo a un neumotórax abierto. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico, para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías.
En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema, total ausencia de ventilación y matidez. El tratamiento también es urgente, con la colocación de un tubo de toracostomía y, si es posible, recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión.
Si a pesar de las medida anteriores, el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios, que no hayan sido detectadas. Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando, se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir.
PACIENTE ESTABLE
Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax, conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia, es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer.
Si no existen signos de hemo-neumotórax, el paciente debe quedar en observación, con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y un hemotórax inferior a los 500 ml, el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas, al cabo de las cuales, si todo sigue igual, se puede dar de alta.
El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costo-diafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. Si tiene más de 500 ml, se debe pasar un tubo de toracostomía; así mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta síntomas, o cuando hay un neumotórax asociado, pues éste aumenta la incidencia de infección.
Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml, cuando drena más de 200 ml por hora o cuando, aunque la hemorragia sea menor, se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. En estos casos está indicada la toracotomía.
El hemotórax coagulado, evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax, es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y, por lo tanto, a pesar de la colocación del tubo de toracostomía, los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos, o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible.
En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard, en el cual se toman tres medidas:

1. la máxima distancia interpleural apical;
2. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior; y
3. la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior.

Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax.
En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2.5 cm, el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía.
También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático, independiente del porcentaje, en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica, a fin de evitar el neumotórax a tensión.
La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe, en el sistema de succión torácica, burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua, y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. Sin embargo, algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte, a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador, con lo cual se logra la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto.
También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado, pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor, o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial.
Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa, entre las 24 y 48 horas, y, en algunos casos, con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior, logrando con ambas aumentar el volumen de salida, lo cual hace posible la expansión pulmonar.
La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y, si es posible, la ligadura del bronquiolo. Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía.
TRAUMA CERRADO DEL TORAXLos tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración, hematoma y contusión. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico.
LACERACION. Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. Si existe hemo o neumotórax, se procede como se vio anteriormente. Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten.
HEMATOMA. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. Sin embargo, el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas.
CONTUSION. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico, incluso trauma penetrante, cerrado, por explosión o compresión o, tal vez lo más frecuente, por desaceleración. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad, y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión. Aunque usualmente la contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón, también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar.
La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar, proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas, edematosas, consolidadas, y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares.
Tal tipo de lesión, si es extensa, altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar, con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno. Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presión, fisioterapia torácica, analgésicos para facilitar la expansión, tos y expectoración, antibióticos y un control estricto de líquidos. La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda. El seguimiento se hace con gasimetría seriada.
TORAX PARADOJICO. También se denomina tórax inestable flácido o flotante, y es más común en los ancianos, en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados, sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes, lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. Esto produce una acumulación progresiva de CO2, ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado, originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia.
La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg, con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. de peso.

INSPIRACION                                     ESPIRACION

TORAX PARADOJICOEn la inspiración: el tórax se expande, pero la parte inestable se consume, lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural; el mediastino se desvía hacia el lado sano. En la espiración: la parte inestable protruye, lo que interfiere con la acción de exhalar el aire; el mediastino se desvía hacia el lado afectado. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil. Según E. A. Naclerio, 1970
ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICOSegún E. A. Naclerio, 1970
Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica. Por ello, cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica, que es el método óptimo de manejo en los casos graves.

Compresión manual sobre una almohadilla

Paciente recostado sobre el costado afectado, con una almohadilla haciendo presión

Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax

El tratamiento debe incluir el control del dolor, que en forma óptima debe ser por anestesia epidural, el adecuado manejo de los líquidos, evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial, y el uso de antibióticos profilácticos, que aunque controvertidos, parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas, sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma, hay desnutrición, consumo de drogas, tabaco y alcohol. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. Entre nosotros, los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos.
LESIONES ESPECIFICAS. En casos de trauma severo, las fracturas de escápula, clavícula, primera y segunda costillas o manubrio esternal, deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial, que requieren tratamiento especial concomitante. En estos casos se debe considerar la aortografía.
Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos.
La fractura del esternón, que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante, generalmente se asocia con contusión miocárdica.
Las fracturas costales múltiples (i.e., más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar.

Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar.

NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA

1. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia
2. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr
3. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboración por parte del enfermo
4. Salvo casos muy evidentes, la sonda debe colocarse previa punción torácica
5. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el dedo
6. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio axilar, buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax
7. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen. En el hemotórax, 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural, 48 horas más tarde.

TERAPIA RESPIRATORIAConstituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en:

1. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones, a través de las cuales se pueden suministrar drogas
2. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. Se pueden usar cánulas nasales, catéteres nasofaríngeos, máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo
3. Drenaje postural para permitir el flujo de las secreciones de los diferentes segmentos pulmonares
4. Tos asistida: después de una inspiración breve se invita a una espiración forzada con la glotis cerrada, ayudando con maniobras tales como la percusión torácica
5. Educar la respiración para fortalecer los músculo abdominales y de ese modo ayudar al diafragma en la espiración. Inspiración nasal para disminuir el débito y espiración lenta, suave y prolongada con los labios recogidos, buscando el automatismo respiratorio.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Cordice J, et al. Chest trauma with pneumothorax and hemothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 50:316, 1985
2. Gómez D y col. Manejo del trauma penetrante del tórax. Universidad de Antioquia, Medellín, 1989
3. Gómez ME y col. El paciente en estado crítico. Fundamentos de Medicina. C. I. B. Medellín, 1990
4. Le Blanc K. et al. Prophylactic antibiotics and closed tube thoracostomy. Surg Gyn Obst 160:259, 1985
5. Rhea J, et al. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 144:733, 1982
6. Richardson J, et al. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg 196:481, 1982
7. Symbas PN. Contusion of the lung. En: Cardiothoracic Trauma. WB Saunders Company. Philadelphia, 1989, p. 237-249

tomado de:

http://www.aibarra.org/Guias/2-12.htm